Chroniczne zmęczenie – co to jest oraz strategie leczenia.

1. Długotrwałe Skutki Covid-19 a Chroniczne zmęczenie (CFS):

Epidemiologiczne skutki Long Covid ponownie zwróciły uwagę na jeden z najbardziej wyniszczających, nieuchwytnych obrazów klinicznych. Tak zwany „zespół chronicznego zmęczenia” (CFS). Badania perspektywiczne i retrospektywne wykazały, że znaczny odsetek pacjentów z Covid-19 odczuwa uporczywe zmęczenie. Taki stan rzeczy utrzymuje się długo po ustąpieniu ostrej infekcji. Wraz z zaburzeniami funkcji poznawczych (często określanymi jako „mgła mózgowa”), nietolerancją ortostatyczną (często określaną jako „mgła mózgowa”)- Mianowicie nietolerancja pozycji pionowej, bóle mięśni (tj. rozlany ból mięśni) i zaburzenia snu. Wszystkie te objawy, zgrupowane w ramach „długiego Covida”, mogą spełniać kryteria CFS. Z tego powodu w ciągu ostatnich dwóch lat wznowiono bardziej otwartą dyskusję na temat CFS i jego potencjalnych metod leczenia.

2. Ewolucja Nazewnictwa i Wyzwania Diagnostyczne:

Przez „Chroniczne zmęczenie /CFS” rozumiemy schorzenie wieloukładowe, charakteryzujące się głównie chronicznym, niewyjaśnionym i niemożliwym do pokonania zmęczeniem. Skutkuje to znacznym zmniejszeniem przedchorobowego poziomu aktywności umysłowej i fizycznej. Chroniczne zmęczenie jest często źle rozumianym i diagnozowanym zespołem, ze względu na niespecyficzność każdego objawu i brak biomarkerów analitycznych. Zamieszanie wokół tego syndromu zaczęło się także od jego nazwy.
Ta niespecyficzna nazwa „CFS” została przyjęta przez ośrodki kontroli i zapobiegania chorobom w 1988 r. w celu zastąpienia poprzedniej nazwy „myalgiczne zapalenie mózgu i rdzenia” (ME), która pojawiła się w literaturze w 1956 r. w celu opisania serii kłopotliwych epidemii charakteryzuje się stałymi objawami – takimi jak silny ból mięśni, niska i utrzymująca się gorączka, ból głowy, zaburzenia nerwów obwodowych, zmiany w zachowaniu – które obserwowano w ciągu ostatnich kilku dekad w różnych miejscach na całym świecie i przypisywano lokalnym i niezgodnym nominałom ( tj. zespół Da Costy, neurastenia, choroba islandzka, choroba Royal Free, epidemia neuromyastenia). Nowa nazwa, CFS, miała lepiej odzwierciedlać fenotyp, ale także porzucić wszelkie odniesienia do etiologii, która coraz bardziej wydawała się jednoznacznie niejasna.

3. Propozycje Zmiany Nazwy :

Jak sugeruje przełomowy raport opublikowany przez Amerykański Instytut Medycyny (IOM) w 2015 roku, żadne z określeń diady (ME/CFS), które były używane do określania „chroniczne zmęczenie” przez ostatnie 30 lat, nie może być właściwe: pierwsze wprowadzanie w błąd w odniesieniu do patogenezy; drugi jest tak niejasny klinicznie, że prowadzi do trywializacji i zaniedbania tego schorzenia. Aby rozwiązać te problemy, IOM zasugerowała zmianę nazwy tego zespołu na „układowa nietolerancja wysiłku” (SEID), aby lepiej odzwierciedlić wieloukładową patogenezę i główną cechę tego zespołu.

Rzeczywiście, złe samopoczucie powysiłkowe (PEM), definiowane jako zaostrzenie zestawu objawów danej osoby po wcześniej tolerowanym wysiłku fizycznym, poznawczym, ortostatycznym, emocjonalnym lub sensorycznym, jest wyraźną cechą charakterystyczną chronicznego zmęczenia. PEM można odróżnić od zmęczenia powysiłkowego występującego w innych męczących chorobach lub podczas utraty kondycji dzięki unikalnej cesze polegającej na pogorszeniu wytwarzania energii w powtarzanym teście.

4. Kryteria diagnostyczne

Zgodnie z najnowszymi kryteriami diagnostycznymi zaproponowanymi przez IOM, powysiłkowe złe samopoczucie musi występować przez co najmniej 50% czasu w okresie 6 miesięcy, któremu towarzyszy znaczne upośledzenie funkcjonowania w porównaniu z stanem przed chorobą, nieodświeżający sen, a także zaburzenia funkcji poznawczych. formalną diagnozę upośledzenia lub nietolerancji ortostatycznej SEID.

W oparciu o te kryteria, szacuje się, że SEID – lub CFS, jak jest nadal określane w środowisku medycznym i jak dla uproszczenia będziemy je nadal przyjmować w artykule – występuje średnio w połowie lat trzydziestych. 1% populacji na całym świecie, przy czym około jeden na czterech pacjentów nie wychodzi z domu.

Chociaż dokładna etiologia i specyficzne biomarkery chronicznego zmęczenia są nadal niepewne, istnieje obecnie wiele dowodów na złożone obiektywne zaburzenia immunologiczne, autonomiczne, neurologiczne i metabolizmu energetycznego związane z tym zespołem:

• CFS często następuje po chorobie zakaźnej, a autoprzeciwciała (tj. nieprawidłowe przeciwciała skierowane przeciwko własnym tkankom danej osoby) stwierdza się u około 60% osób z tym zespołem; mogą występować inne cechy immunologiczne, takie jak upośledzenie komórek NK, które wydaje się zwiększać podatność pacjentów na infekcje;
• Nietolerancję ortostatyczną (Oi) rozpoznaje się u aż 95% osób dotkniętych CFS i obejmuje ona niedociśnienie ortostatyczne, zespół tachykardii ortostatycznej posturalnej oraz niedociśnienie o podłożu nerwowym; OI powiązano w tym przypadku z szeregiem zaburzeń równowagi układu autonomicznego, takich jak zmniejszony stosunek nocnej aktywności przywspółczulnej do współczulnej i zmniejszona zmienność rytmu serca, co z kolei zostało również powiązane z nieodświeżającym snem, kolejną objawową cechą tego zespołu;
• Badania mózgu tych osób wykazały zapalenie układu nerwowego, zmniejszenie istoty białej i zmniejszenie poziomu przepływu krwi módźku; odkrycia te są powiązane z wieloma deficytami poznawczymi, takimi jak zmniejszona szybkość przetwarzania informacji, która jest najczęściej spotykana w tej populacji;
• Stwierdzono obecność nieprawidłowości w bioenergetyce komórkowej, szczególnie w wytwarzaniu trifosforanu adenozyny (ATP), głównej cząsteczki energii, i powiązano ją z PEM.

5. Chroniczne zmęczenie – Propozycja terapii

Chociaż nie ma specjalnie zatwierdzonych metod leczenia CFS, klinicyści mogą powrócić do standardowego leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego, aby złagodzić indywidualne objawy. PEM można leczyć poprzez stymulację aktywności fizycznej i poznawczej, podczas gdy Nietolerancję ortostatyczną można leczyć za pomocą soli i płynów, fludrokortyzonu, małych dawek beta-blokerów, agonistów receptorów alfa-adrenergicznych i stymulacji nerwu błędnego.

Warto zauważyć, że stymulacja nerwu błędnego jest szczególnie obiecująca w leczeniu CFS nie tylko ze względu na wpływ na OI, ale także w leczeniu bólu i bezsenności, jej działaniu przeciwzapalnym i wpływie na funkcje poznawcze. W rzeczywistości wykazano już, że stymulacja nerwu błędnego poprawia zmienność rytmu serca i koreluje z wieloma korzyściami zdrowotnymi zarówno w przypadku Long Covid, jak i CFS. W szczególności nieinwazyjna neuromodulacja ukierunkowana na nerw błędny za pomocą urządzenia Goodstim wykazała już zwiększenie zmienności rytmu serca, zmniejszenie cytokin zapalnych, a także poprawę nastroju i poziomu energii u pacjentów z długotrwałą chorobą Covid i długotrwałym zmęczeniem.

Te efekty terapeutyczne potwierdzają hipotezę patofizjologiczną układu immunoneuronalnego, która uznaje zakłócenie przeciwzapalnego działania nerwu błędnego i nadmierną aktywację układu współczulnego za jeden z mechanizmów leżących u podstaw ME/CFS.

Bibliografia: 

1. Mayo Clin Proc. n November 2021;96(11):2861-2878 https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.07.004
2. A Unifying Hypothesis of the Pathophysiology of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): Recognitions from the finding of autoantibodies against ß2-adrenergic receptorshttps://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102527
3. What’s in a name? Systemic exertion intolerance disease; The Lancet,  Vol 385 February 21, 2015 
4. Clinical Characteristics of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatiguensym Syndrome (ME/CFS) Diagnosed in Patients with Long COVID. Medicina (Kaunas). 2022 Jun 25;58(7):850. doi: 10.3390/medicina58070850. PMID: 35888568; PMCID: PMC9325226.
5. Orthostatic Challenge Causes Distinctive Symptomatic, Hemodynamic and Cognitive Responses in Long COVID and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Front Med (Lausanne). 2022 Jun 23;9:917019. doi: 10.3389/fmed.2022.917019. PMID: 35847821; PMCID: PMC9285104.
6. The role of the vagus nerve in fibromyalgia syndrome. Neurosci Biobehav Rev. 2021 Dec;131:1136-1149. doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.10.021. Epub 2021
7. Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation Modulates the Prefrontal Cortex in Chronic Insomnia Patients: fMRI Study in the First Session. Front Neurol. 2022 Mar 24;13:827749. doi: 10.3389/fneur.2022.827749. PMID: 35401422;
8. Clayton, E. W. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: An IOM Report on Redefining an Illness. JAMA 313, 1101–1102 (2015).
9. Gerwyn, M. & Maes, M. A neuro-immune model of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome. Metab. Brain Dis. 28, 523–540 (2013).